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O que é infertilidade?

Infertilidade é a incapacidade de se reproduzir, ou seja, a inabilidade persistente de se ter um filho. Um casal é considerado infértil quando, após um ano de relações sexuais sem a utilização de método contraceptivo, não consegue produzir uma gestação. Estima-se que a infertilidade acometa até 15% dos casais em idade reprodutiva.

Quais são os fatores que levam à infertilidade?
Para que a mulher seja fértil, ela deve permitir a ascensão do espermatozóide desde seu trato genital inferior, apresentar uma boa ovulação, ter suas tubas uterinas não obstruídas e com boa mobilidade para captar o óvulo e posteriormente transportar o futuro embrião à cavidade uterina, que permitir a implantação embrionária. Por sua vez, o homem deve produzir quantidade e qualidade apropriada de espermatozóides e de secreções que irão compor o sêmen.
Estima-se que dentre todos os casais inférteis, 30% a 40% terão problemas femininos, 30% a 40%, fatores masculinos e 20% a 40% terão uma associação entre ambos os fatores ou não é possível identificar com precisão as causas da infertilidade. A principal causa da infertilidade feminina é a disfunção ovulatória ou anovulação, seguida do fator tubo-peritoneal, que inclui as alterações por processos infecciosos ou endometriose pélvica. Fatores menos freqüentes, mas não menos importantes, como o mioma ou o pólipo uterino, as malformações müllerianas, as alterações genéticas e o abortamento de repetição podem também ser destacados.Os problemas masculinos podem ser agrupados da seguinte maneira: falhas na produção e na maturação dos espermatozóides; na motilidade dos espermatozóides; obstrução, bloqueio ou ausência dos sistemas de condução; problemas de ejaculação.

8 - Como se faz o diagnóstico da infertilidade?
A investigação do casal infértil deve sempre ser realizada em ambos e inicia-se pelo exame físico. Contudo, o diagnóstico exige também exames subsidiários. Na mulher, investiga-se o fator ovariano por meio das concentrações séricas de FSH e estradiol ao redor do 3º dia do ciclo menstrual para comprovar sua reserva ovariana e por testes ovulatórios que podem variar desde a mensuração dos níveis de prolactina até a avaliação da progesterona na 2ª fase do ciclo. As tubas uterinas são avaliadas pela histerossalpingografia. Já o útero é avaliado pela ultra-sonografia transvaginal. A depender da suspeita diagnóstica, outros exames serão necessários, como laparoscopia, histeroscopia, entre outros. O homem, por sua vez, realiza o espermograma.

10 - Quais os possíveis tratamentos para infertilidade?
Inicialmente o diagnóstico preciso da afecção causadora da infertilidade é fundamental para a escolha do tratamento que poderá ser medicamentoso, cirúrgico ou por meio de técnicas de reprodução assistida que contornarão os problemas reprodutivos.Dentre as técnicas de reprodução assistida, um casal pode se beneficiar do estímulo controlado da ovulação, da inseminação intra-uterina, da fertilização in vitro e da injeção espermática intracitoplasmática. Com os avanços da medicina reprodutiva, acredita-se que grande parte dos casais irá conseguir seus objetivos. O prognóstico dependerá dos fatores que levam à infertilidade e, neste particular, a idade ovariana representa o principal fator limitante. Contudo, mesmo nestes casos, existiriam alternativas, como a doação ovular ou mesmo a adoção que podem ser consideradas soluções para o problema.

15 – O que é e como conduzir a síndrome dos ovários policísticos (SOP)?
A SOP é a causa mais comum de anovulação crônica e sua patogenia ainda não foi definitivamente elucidada. É uma doença caracterizada pela presença de irregularidade menstrual, presença de ovários micropolicísticos e hiperandrogenismo. Outras alterações como aumento da relação LH/FSH, maior resistência à insulina e altas concentrações de estrógenos livres podem também estar presentes. A paciente deve ser orientada quanto a dieta e exercícios físicos; alguns medicamentos sensibilizadores da insulina podem ser utilizados (como a Metformina). Mulheres inférteis que apresentam SOP devem ser tratadas inicialmente com Citrato de Clomifeno.

14 – O que é e quais são os principais sintomas da endometriose?
Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido endometrial que se desenvolve fora do útero. As pacientes com endometriose costumam apresentar-se com dor pélvica, dispareunia (dor durante relação) e infertilidade. Sintomas intestinais e urinários também podem ser relatados.

16 – Como a endometriose afeta a fertilidade?
Ainda não é totalmente esclarecido como a endometriose afeta a fertilidade. Nos casos mais intensos há uma grande distorção da anatomia, principalmente com a perda da capacidade funcional tubária. Foi constatado que pacientes com endometriose têm maiores chances de apresentar a síndrome do folículo luteinizado não roto (LUF), ou seja, apesar do desenvolvimento folicular e luteinização do mesmo, não ocorre postura ovular. As pacientes com endometriose também desenvolvem com maior freqüência insuficiência lútea. Alterações imunológicas que participam na etiopatogenia da endometriose, como alteração da função das células natural killer, dos macrófagos peritoniais, da produção das interleucinas e aumento na produção de autoanticorpos, dificultam mecanismos de migração espermática, de fertilização, de implantação e de desenvolvimento embrionário nos períodos iniciais da gestação. Mulheres com endometriose intensa apresentam taxas de implantação embrionária menores se comparadas a grupos sem endometriose quando da fertilização in vitro (FIV).

17 - Como manejar a infertilidade na mulher com endometriose?
De maneira geral, o melhor tratamento da mulher infértil com endometriose é a ressecção laparoscópica da doença. Acredita-se que 2/3 dessas pacientes irão engravidar espontaneamente após a cirurgia, mesmo nos casos mais graves. Contudo, nas mulheres acima de 35 anos ou na presença do fator masculino, a fertilização in vitro (FIV) é uma interessante alternativa terapêutica à cirurgia.

27 - O que é a estimulação ovariana controlada?
É o controle farmacológico da função ovariana. Pode ser realizada pela administração de 2 grupos de fármacos distintos: os antiestrogênios, como o citrato de clomifênio ou os inibidores da aromatase, que aumentam a atividade hipofisária na secreção de gonadotrofinas; ou na administração de gonadotrofinas, FSH ou hMG, que ativam diretamente o folículo. O estímulo medicamentoso da ovulação deve ser sempre acompanhado por ultra-sonografia, que avaliará o crescimento e o número de folículos. Quando 1 ou 2 folículos atingirem um diâmetro adequado, é possível administrar o hCG e, com isso, mimetizar o pico de LH, fundamental para a maturação ovular e determinar o momento ideal para ofertar os espermatozóides.

31 - O que é inseminação intra-uterina?
A inseminação intra-uterina (IIU) é a deposição mecânica dos gametas masculinos no interior do útero. Esse procedimento é realizado com o sêmen do cônjuge ou de um doador, no dia da ovulação. O sêmen é processado em laboratório de tal forma que apenas os espermatozóides móveis são selecionados. É colocado no interior de um cateter flexível e inserido através do canal cervical para deposição no fundo uterino. A inseminação intra-uterina (IIU) é indicada para casais cujos homens apresentem discretas alterações na concentração, na motilidade ou mesmo na morfologia dos espermatozóides. Há também a indicação de inseminação intra-uterina para mulheres que possuem problemas relacionados ao muco cervical e para aquelas que desejam engravidar sem parceiro.

33 - O que é fertilização in vitro (FIV)?
Nessa técnica um oócito obtido pela punção dos folículos ovarianos, estimulados ou não, é depositado em um meio de cultivo apropriado em uma incubadora. São adicionados espermatozóides capacitados para que ocorra a fertilização. Desse modo, os processos fisiológicos inerentes à fecundação natural acontecem em condições laboratoriais controladas, possibilitando a formação de vários embriões humanos “in vitro” que posteriormente serão transferidos ao útero. A FIV é indicada para casais em que não é possível a união natural dos oócitos aos espermatozóides ou naqueles que produzam os gametas em quantidade e qualidade mínimas, mas não suficientes para a concepção por coito programado ou inseminação intra-uterina (IIU). Atualmente, mesmo fatores não clássicos, como a idade ovular e esterilidade sem causa aparente (ESCA) passam a representar indicações de FIV.

35 - O que é injeção espermática intra-citoplasmática (ICSI)?
Essa técnica envolve a micromanipulação dos gametas masculino e feminino. Após a colheita, avaliação, processamento e seleção dos gametas, um único espermatozóide é capturado por uma micropipeta de injeção que perfura a zona pelúcida e o oolema depositando-o no citoplasma oocitário. A ICSI permite que espermatozóides com baixo vigor ou mesmo imóveis fertilizem um oócito. Portanto, sua indicação se dá no caso de pacientes que têm astenozoospermia ou oligozoospermia intensas e até mesmo azoospermia, uma vez que existem várias técnicas para a obtenção de espermatozóides epididimários ou mesmo testiculares.

37 - Quando e quantos embriões devem ser transferidos ao útero?
A despeito da técnica utilizada para a produção embrionária, a transferência do embrião para a paciente é realizada preferencialmente no terceiro dia de cultivo laboratorial, quando a estrutura a ser transferida apresenta ao redor de oito células. Quanto mais precoce a transferência embrionária, menor a capacidade de se identificar os embriões de melhor desenvolvimento e, por outro lado, quanto mais tardia a reposição, melhor esta identificação, porém com maior estresse “in vitro”. O número de embriões a ser transferido deve ser escolhido de maneira a evitar a multigestação. Portanto, geralmente são transferidos de 1 a 2 embriões de boa qualidade, ou até quatro embriões de baixa qualidade, visto que quanto melhor a qualidade dos embriões, maiores as chances de gestação.

38 - O que é diagnóstico genético pré-implantacional?
O diagnóstico genético pré-implantacional (PGD – pré-implantation genetic diagnosis) é a verificação, em uma única célula embrionária, de um determinado grupo de cromossomos ou genes. Assim, pode-se identificar a síndromes cromossômicas (como de Down, Klinefelter, Turner, entre outras) e doenças gênicas (fibrose cística, anemia falciforme, erros inatos do metabolismo).